اورژانسهاي ديابت
ديابت
ديابت بيماري شايعي است كه در حدود 6% از جمعيت دنيا به آن مبتلا ميباشند . ديابت اختلال متابوليكي است كه در صورت فقدان يا عدم تاثير هورمون تنظيم كننده سطح گلوكز خون بوجود مي آيد بدون درمان سطح گلوكز خون بالا رفته و ميتواند منجر به كما و مرگ گردد . اگر به طور مناسب درمان شود اكثر بيماران ديابتي يك زندگي طبيعي اما وابسته را سپري ميكنند
ديابت ميتواند عوارضي همچون نابينايي ‚ اختلالات قلبي و عروقي و نارسايي كليه را در طول زندگي به همراه داشته باشد . همچنين درمان جهت پايين آوردن سطح بالاي گلوكز خون ميتواند بيش از اندازه بوده و سبب هيپوگليسمي شود كه زندگي فرد را به مخاطره مياندازد ‚ بنابراين بعنوان تدابير فوريتهاي پرستاري لازم است با علايم و نشانه هاي افزايش و كاهش گلوكز در خون آشنا شويد تا روش درمان مناسب را اتخاذ بنماييد . بنابراين قانون گلوكز و انسولين ‚ فرق بين كماي ديابتيك و شوك انسولين ‚ اورژانسهاي ديابت قبل از بيمارستان ‚ تشنج و مشكلات مغزي و تدابير تنفسي مربوط به آن و حمله قلبي به عنوان يك اورژانس پزشكي مورد بحث قرار ميگيرد.
ديابت در يوناني به معني تخليه كردن است و از نظر پزشكي به يك اختلال متابوليكي در قابليت بدن براي متابوليزه كردن كربوهيدراتهاي ساده (گلوكز خون ) نسبت داده ميشود و با دفع مقدار زياد ادرار حاوي گلوكز و تحليل عملكرد بدن مشخص ميشود . گلوكز يا دكستروز ‚ يكي از قند هاي اساسي بدن ‚ همتراز با اكسيژن به عنوان سوخت اوليه در متابوليسم سلولي شمرده ميشود .
مشكل اصلي در ديابت فقدان عملكرد موثر انسولين (هورمون مترشحه از پانكراس ) است و آن هورموني است كه سلولها را قادر به متابوليزه كردن گلوكز مينمايد . هورمون انسولين مترشحه از پانكراس اثرات تنظيمي مخصوصي روي بافتها و ارگانهاي ديگر بدن دارد . بدون انسولين سلولها به علت عدم داخل شدن گلوكز بداخل آنها گرسنه ميمانند .
نام كامل ديابت ‚ ديابت مليتوس ( ديابت شيرين ) به حضور گلوكز در ادرار اشاره دارد. ديابت بي مزه يك شرايط نادر همراه با ادرار زياد كه ناشي از فقدان هورمونADH ‚ هورمون تنظيم كننده غلظت ادرار ‚ ميباشد. لذا در اينجا هر وقت صحبت از ديابت شود منظور ديابت مليتوس ميباشد. عدم درمان منجر به از دست دادن بافتهاي بدن و مرگ ميشود و حتي با مراقبت پزشكي بعضي بيماران با انواع شديد ديابت جان ميسپرند.
بطور نسبي اين افراد از يك تا چند عارضه بيماري را خواهند داشت. اكثر بيماران ديابتي قادرند يك زندگي طبيعي را سپري كنند اما آنها بايد براي تعديل در زندگيشان‚ بنا به مطالبه بيماري ‚ بويژه در عادتهاي تغذيه و فعاليت پرهيزهايي را اعمال كنند.
انواع ديابت :
ديابت يك بيماري با دو الگوي مجزا است ‚ ممكن است در بچگي يا پيري حادث شود ولي سن معمول آن بزرگسالي است .
1ـ ديابت نوع اول ( وابسته به انسولين ) :
اكثر بيماران قادر به توليد انسولين نيستند بلكه آنها نياز به تزريق انسولين جهت كنترل قند خون خود هستند . گرچه اين نوع ديابت بچه ها را بيشتر تهديد مينمايد ولي بنام ديابت جوانان موسوم ميباشد ‚ ليكن ميتواند در مراحل بعدي زندگي توسعه يابد . بيماران ديابت نوع اول افرادي هستند كه مشكلات و صدمات ارگاني از قبيل نابينايي ‚ نارسايي كليه و اختلالات عصبي دارند .
2ـ ديابت نوع دوم ( غير وابسته به انسولين ) :
بطور معمول در اواخر مراحل زندگي رخ ميدهد بطويكه توليد انسولين آنها كافي نميباشد . در بعضي موارد انسولين از نظر مقدار كافي است ولي از حيث عملكرد موثر نيست . گرچه بعضي از بيماران ديابتي غير وابسته به انسولين نيازمند انسولين تزريقي هستند ولي اكثرا ميتوانند با رژيم غذايي و يا داروهاي خوراكي درمان شوند مثل كلر پروپامايد Chlorpropamide ( Diabinase ) ‚ تولبوتامايدTolbutamide (Orinase ) و گليبورايدGlyburide ( Micronase ) . اين داروها پانكراس را براي توليد بيشتر انسولين و پايين آوردن سطح گلوكز خون تحريك ميكنند . اين داروها در بعضي موارد منجر به هيپوگليسمي ميشوند بخصوص در مواردي كه بيمار از فعالييت بيشتري برخوردار ميباشد .
بيماران هيپو گليسمي ‚ سطح پايين و غير طبيعي از گلوكز خون را دارا ميباشند. ديابت غير وابسته به انسولين ديابت بزرگسالان ناميده ميشود علاوه بر آن بعضي بيماران غير وابسته به انسولين ممكن است وابسته به انسولين گردند.
هر دو نوع ديابت خطرات يكساني دارند گرچه كنترل ديابت نوع دوم آسانتر است. بنابراين هر دو نوع ديابت روي بافتها و عملكرد هاي بدن اثر ميگذارند مگر اينكه مكانيسم گلوكز تنظيم شود بهرحال تدابير درماني را نيازمندند.
ديابت به عنوان يك مشكل اتو ايمون در نظر گرفته ميشود و بدون اغراق بافتهاي حساس شده بدن را تخريب مينمايد.
قوانين گلوكز و انسولين :
گلوكز منبع بزرگي از انرژي براي بدن محسوب ميشود و همه سلولها براي عملكرد مناسب به آن نيازمندند . بعضي سلولها مثل مغز بدون گلوكز عملكرد خود را از دست ميدهند . يك ذخيره ثابت و پايدار از گلوكز ‚ مثل اكسيژن براي مغز مهم است . بدون گلوكز يا با سطوح خيلي پايين آن سلولهاي مغزي آسيب دايمي مي بينند . علاوه بر مغز حضور انسولين جهت ورود گلوكز به داخل سلول و متعاقب آن انجام فعاليتهاي سلولي الزامي است به همين دليل انسولين بعنوان كليد سلولي خوانده ميشود . بدون انسولين ‚گلوكز حاصل از غذا به تدريج در خون بالا ميرود تا جايي كه به بيش از سطح واقعي خود ميرسد كه به اين حالت هايپر گليسمي گفته ميشود .سطح گلوكز خون 200 ميلي گرم در دسي ليتر يا بيشتر ويا دو برابر مقدار معمولي ( 80 ـ 120 ) ميرسد كه گلوكز اضافي از طريق كليه دفع ميگردد كه اين فرايند احتياج به مقادير زياد آب دارد .
از دست دادن آب به مقدار زياد دليلي بر نشانه هاي كلاسيك ديابت كنترل نشده “3Ps “ ميباشد
پلي يوريا : ادرار فراوان و مكرر
پلي ديپسي : نوشيدن فراوان مايع يا جبران تشنگي مداوم ( ثانويه به از دست دادن آب بدن )
پلي فاژيا : پر خوري ناشي از گرسنگي سلولي ( گاهي وقتها ديده ميشود ) .
بدون عرضه گلوكز براي مصارف انرژي ‚ بدن از تمامي منابع سوختي كه اكثر آن را چربي تشكيل ميدهد استفاده ميكند متاسفانه وقتي چربي به عنوان منبع انرژي مورد استفاده قرار ميگيرد مواد شيميايي مثل كتون و اسيدهاي چرب توليد شده و در خون و بافتها افزايش مي يابند . برخي كتونها ميتوانند شرايط خطرناكي مثل اسيدوز را ايجاد كنند .
نوعي از اسيدوز در بيماران ديابتي كنترل نشده ‚ ديده ميشود كه كتو اسيدوز ديابتيك نام دارد و در افزايش اين اسيدها با عدم حضور انسولين قابل دسترس ديده ميشود .
علايم و نشانه هاي كتو اسيدوز شامل :
تهوع ‚ درد شكم ‚ نوعي تنفس سريع و عميق ( تنفس كاسمال ) .
وقتي سطح اسيد ها خيلي بالا ميرود سلولهاي شخص عملكرد خود را از دست ميدهند . اگر بيمار مايعات و انسولين دريافت نكند متابوليسم چربي برنگشته و از گلوكز به عنوان منبع انرژي استفاده نميشود لذا كتواسيدوز پيشرفت مينمايد و بيمار به طرف كاهش سطح هوشياري‚ كوماي ديابتيك و مرگ پيش ميرود.
اكنون ديابت مليتوس به شرط پيكيري مداوم قابل درمان است. در اين حالت ويژه بايد تعادل ثابتي بين نياز بيمار به گلوكز با انسولين عرضه شده قابل دسترس بوجود آيد كه اين امر توسط تستهاي خون و ادرار انجام ميشود. در گذشته بيماران بيشتر ازنظر وجود گلوكز و استون در ادرار بررسي ميشدند. استون يكي از انواع كتونها ميباشد كه وجود آن در ادرار نشانگر حضور كتون در خون است.
اما عدم رويت آن در ادرار به معناي عدم وجود كتون در خون نمي باشد. اكنون اكثر مردم سطح گلوكز خون خود را با استفاده از يك واحد خودكار كنترل قند خون اندازه گيري ميكنند.
اين فرايندي ساده و مناسب است بطوريكه يك قطره ازخون سر انگشت را بر روي يك قطعه نازك كاغذ شيميايي قرار ميدهند كاغذ تغيير رنگ داده و با يك چارت رنگي مقايسه ميشود و بدين ترتيب گلوكز تقريبي خون مشخص ميشود كه بر حسب ميلي گرم در دسي ليتر است. بخاطر داشته باشيد كه سطح گلوكز خون برابر با 120 ـ 80 ميلي گرم در دسي ليتر ميباشد. بيماران همچنين ميتوانند از وسيله ديگري بنام كيت خودكار قند خون استفاده كنند كه اين دستگاه كوچك داراي نوارهاي استاندارد و سوزنهاي ظريفي جهت سوراخ كردن سر انگشت ميباشد. پس از قرار دادن قطره خون بر روي نوار ويژه آن را در قسمت ورودي نوار ‚تعبيه شده بر روي دستگاه ‚ گذاشته و بطور ديجيتالي مقدار گلوكز خون بر روي صفحه نمايان ميشود.
كوماي ديابتيك و شوك انسولين
دو حالت متفاوت ميتواند راهنماي اورژانسهاي ديابت باشد
1ـ كوماي ديابتيك ( افزايش گلوكز خون يا هايپرگليسمي )
2ـ شوك انسولين ( كاهش گلوكز خون يا هايپوگليسمي )
علامتها و نشانه هاي اين دو حالت ميتواند كاملا شبيه به هم باشد. بطور مثال ‚ تلو تلو خوردن (گيجي) و تظاهرات مستي با بي توجهي كامل.
ويژگي هاي اختصاصي فوريتهاي ديابتي
تاريخچه كوماي ديابتي شو ك انسولين
دريافت مواد غذايي زياد ناكافي
ميزان انسولين ناكافي زياد
شيوع تدريجي سريع در عرض چند دقيقه
پوست گرم و خشك رنگ پريده و مرطوب
عفونت شايع بندرت
دستگاه گوارش
تشنگي وجود دارد وجود ندارد
گرسنگي وجود ندارد وجود دارد
تهوع شايع بندرت
دستگاه تنفس
تنفس گرسنگي هوا طبيعي يا سريع
بوي تنفس شيرين/ ميوه طبيعي
دستگاه قلب و عروق
فشار خون پايين طبيعي
نبض تند و ضعيف طبيعي يا تند پر
دستگاه عصبي
سردرد وجود ندارد وجود دارد
هوشياري بيقراري بسمت كوما تحريك پذيري ‚ گيجي ‚كوما
ادرار
قند دارد ندارد
استون دارد ندارد
درمان تدريجي در عرض 6 تا 12 فوري بعد از
ساعت بدنبال دارو درماني دادن گلوكز
و دريافت مايع
توجه داشته باشيد ارزيابي شما نبايد مانع اقدامات فوري شود. در چنين موارد اضطراري اقدامات سريع براي بيمار ارزشمند است با آكاهي از موارد خطير شما قادر به درمان سريع و موثر هستيد.
كوماي ديابتي :
كوماي ديابتي يك وضعيت كاهش سطح هوشياري است كه ناشي از علل متعددي همچون كتواسيدوز ‚ دهيدراتاسيون ( بعلت دفع زياد ادرار ) و هايپرگليسمي ميباشد. بالا بودن قند خون هميشه تنها علت كوماي ديابتي نيست بلكه در مواردي ناشي از آن است.
كوماي ديابتي در بيماراني ديده ميشود كه تحت درمان قرار ندارند و يا انسولين كافي نميگيرند يا بطور قابل ملاحظه اي پر خوري ميكنند. معمولا كتو اسيدوز از چند ساعت تا چند روز ادامه پيدا ميكند‚ بيمار ممكن است سرانجام با علايم زير دچار كوما شود :
گرسنگي هوا با علامت تنفسهاي كاسمال
دهيدراتاسيون با علايم پوست گرم و خشك و چشمان گود رفته
بوي شيرين يا بوي ميوه در تنفس ناشي از كتون
نبض تند و ضعيف ( نخي شكل )
فشار خون طبيعي يا هايپو تنشن خفيف
درجات متغير كاهش سطح هوشياري
شوك انسولين :
در شوك انسولين مشكل هيپوگليسمي مطرح است. وقتي كه سطح انسولين خون بالا باشد گلوكز به سرعت از خون وارد سلولها ميشود. كاهش سطح گلوكز خون باعث ميشود كه گلوكز كافي به مغز نرسد ‚ اگر كاهش سطح گلوكز خون ادامه يابد باعث كاهش سطح هوشياري و آسيبهاي دايمي مغز ميشود
. شوك انسولين زماني رخ ميدهد كه بيمار يكي از شرايط زير را داشته باشد:
انسولين خيلي زياد گرفته باشد
انسولين مناسب گرفته باشد ولي غذاي كافي نخورده باشد
فعاليت بدني يا ورزش شديد انجام داده باشد
شوك انسولين همچنين ممكن است بدنبال استفراغ ايجاد شود. عليرغم انسولين مناسب گاهي شوك انسولين ممكن است بدنبال عوامل زمينه ساز غير مشخص ايجاد شود.
بچه هاي ديابتي درمان خاصي دارند اول اينكه آنها به خاطر فعاليت بيشترشان‚بويژه بعد از تزريق انسولين لازم‚ سريعتر از بالغين گلوكز مصرف ميشود.
دوم اينكه آنها هميشه نمي توانند تغذيه مناسب و برنامه ريزي شده داشته باشند در نتيجه شوك انسولين در بچه ها بيشتر و شديدتر از بالغين است.
شوك انسولين خيلي سريعتر از كوماي ديابتي ايجاد ميشود‚ در بعضي موارد در عرض چند دقيقه رخ ميدهد هايپوگليسمي ميتواند با علايم و نشانه هاي زير همراه باشد :
تنفسهاي سريع و عميق يا طبيعي
پوست رنگ پريده و مرطوب
تعريق
سرگيجه ‚ سردرد
نبض تند
فشار خون طبيعي يا كمي بالا
رفتار پرخاشگرانه ‚ گيجي و لتارژي
اضطراب
گرسنگي
غش يا كوما
ضعف يك نيمه بدن
شوك انسولين و كوماي ديابتي باعث كاهش سطح هوشياري و در مواردي مرگ ميشود. اما درمان آنها متفاوت است. كوماي ديابتي يك وضعيت پيچيده متابوليك است كه معمولا به تدريج ايجادشده و تمام اندامهاي بدن را گرفتار ميكند. تصحيح اين وضعيت نياز به ساعتها مراقبت عالي بيمارستاني دارد.
شوك انسولين يك وضعيت حاد است كه به سرعت ايجاد ميشود. يك بيمار ديابتي كه دوز مناسب انسولينش را گرفته و ناهار نخورده‚ ممكن است قبل از شام دچار شوك انسولين شود. اين وضعيت با دادن گلوكز دقيقا با همان سرعت اصلاح ميشود‚ بدون اينكه آسيبهاي دايم مغزي ايجاد شود.
اغلب افراد ديابتي بيماري خود را ميشناسند و درمان ميشوند با اين حال موارد اضطراري باز هم اتفاق مي افتد.
علاوه بر اين نكته اي كه هميشه بايد مد نظر قرار گيرد اين است كه كوماي ديابتي يا شوك انسولين ممكن است خاموش و بدون درد ايجاد شود و تنها علامت آنها شايد فقط يك احساس ناخوشايند باشد.
ديابت و الكليها :
گاهي بيماران كوماي ديابتي يا شوك انسولين به نظر ميرسد كه مست باشند ‚بخصوص اگر دچار تصادف با وسيله نقليه و يا حادثه شده باشند. اينها كه توسط پليس و با “ تانك مست “ مشخص ميشوند ميزان بالاي مرگ ومير را دارا ميباشند. در چنين مواقعي يك پلاك گردنبند يا دستبند و يا كارت مخصوص بيماران ديابتي به نجات آنها كمك ميكند. اغلب موارد فقط يك آزمايش قند خون در سر صحنه يا در بخش اورژانس مشكل اصلي را مشخص ميكند. در بعض سيستمهاي فوريتهاي پزشكي افراد آموزش ديده قادر هستند در سر صحنه آزمايش قند خون را انجام دهند‚ در غير اين صورت در هر بيمار با كاهش سطح هوشياري بايد هايپوگليسمي مد نظر باشد در مواردي ديابت و الكليسم ممكن است با هم وجود داشته باشد ولي شما بايد مراقب علايم مشابه مسموميت حاد الكل و اورژانسهاي ديابت باشيد. همينطور هايپو گليسمي و ضربه سر نيز ميتواند تواما وجود داشته باشد.
اقدامات درماني فوري :
شما بايد سوالات زير را از هر بيمار ديابتي بپرسيد :
ـ آيا شما انسولين يا قرص كاهنده قند خون استفاده ميكنيد ؟
ـ آيا امروز دوز انسولين يا قرص معمول خود را مصرف كرده ايد ؟
ـ آيا امروز به مقدار طبيعي غذا خورده ايد ؟
ـ آيا امروز بيماري ‚ استرس يا فعاليت بدني داشته ايد ؟
بيماريكه غذا خورده اما انسولين مصرف نكرده احتمالا دچار كتو اسيدوز ديابتي ميشود. اگر بيمار انسولين گرفته اما غذا نخورده‚ مشكل احتمالي شوك انسولين است. يك بيمار ديابتي اغلب نسبت به اشتباهات شناخت دارد. اگر بيمار تفكر يا تكلم واضح ندارد ( يا بيهوش است )
اين سوالات را از يكي از اعضاي خانواده بپرسيد.
گام اول در درمان بيمار ارزيابي باز بودن راه هوايي است اگر بيمار نفس نمي كشد و يا به سختي تنفس ميكند‚ راه هوايي را باز نموده و تنفس مصنوعي بدهيد. كنترل راه هوايي را بعنوان يك اقدام حمايتي همچنان ادامه دهيد. در حاليكه همكار شما علايم حياتي و شرح حال ميگيرد ‚ يك معاينه فيزيكي و ارزيابي دقيق از بيمار بعمل آوريد.
هنگام ارزيابي يك بيمار مشكوك به ديابت ‚ بررسي كنيد آيا علامت ويژه فوريتهاي پزشكي شامل كارت شناسايي‚ گردنبند و يا دستبند دارد. هر يك از اينها به شما در شناسايي بيمار ديابتي كمك ميكند. بهر حال بخاطر داشته باشيد‚ فردي كه ديابت دارد به اين معني نيست كه ديابت علت مشكل فعلي اوست. او ممكن است دچار سكته قلبي‚ سكته مغزي يا ساير مشكلات شده باشد. به همين دليل بايد هميشه يك بررسي دقيق و كامل بر اساس اصول ABCD انجام دهيد.
از سابقه درماني بيمار اطلاعاتي بدست آوريد بدين منظور ميتوانيد از بيمار يا اعضاي خانواده او در مورد آخرين وعده غذايي و دوز انسولين مصرف كرده‚ سوال كنيد.
در گذشته EMTs (نوعي سرويس خدمات فوريتي ) توصيه ميكرد مقداري ژل گلوكز يا قرص گلوكز از راه دهان يا زير زباني به بيمار بيهوش بدهيد‚ از اين طريق مقدار خيلي كمي قند واقعا جذب ميشود ولي در واقع خطرات خفگي يا آسپيراسيون مايع بداخل ريه ها مهمتر از فوايد جزيي آن است. بنابراين اگرچه دادن قند در بيماران ديابتي كه دچار كاهش سطح هوشياري شده اند خيلي مهم است ولي نبايد به هيچ وجه چيزي از راه دهان به يك بيمار بيهوش داده شود. حتي اگر مشكوك به شوك انسولين باشيد‚ اين بيماران نياز به گلوكز وريدي دارند و شما مجاز به دادن آن هستيد.
مسؤليت شما در اين مواقع رساندن بيمار به بيمارستان يا جايي است كه امكان انجام اين امور ميسر باشد.
اگر شما تنها هستيد ولي ميدانيد كه بيمار بيهوش ديابت دارد بايد با استفاده از علايم و نشانه ها تشخيص دهيد كه مشكل كوماي ديابتي يا شوك انسولين است. بهر صورت اين بررسي نبايد مانع اقدامات درماني و انتقال بيمار شود. اولين تفاوت قابل مشاهده نحوه تنفس بيمار است. در كوماي ديابتي تنفسها عميق و بلند‚ و در شوك انسولين طبيعي يا سريع است. در هر صورت بيمار ديابتي كه بيهوش است و تشنج دارد بيشتر به نظر مي آيد كه در شوك انسولين باشد و ممكن است بعد از حمله تنفسهاي عميق و بلند داشته باشد.
بخاطر داشته باشيد كه ممكن است ديابت تشخيص داده نشده در هر بيمار بيهوش وجود داشته باشد. اگر وسايل لازم جهت آزمايش قند خون داشته باشيد‚ميتوانيد در بيماران با كاهش سطح هوشياري‚ زمينه ديابت را مشخص كنيد و در صورت عدم دسترسي به اين وسايل درمان اين بيماران همانند ساير افراد بيهوش است. اقدامات حياتي بخصوص كنترل راه هوايي را انجام داده و بيمار را به يك مركز درماني منتقل كنيد در آنجا وجود يا
نظرات شما عزیزان:
